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Impressum
Datenschutzerklärung
Erfassung der Notfallangaben
Bitte füllen Sie die Notfallangaben sorgfältig aus!
1
Allgemeine Angaben
2
Notfallkontakte
3
Medizinische Angaben
4
Abschluss
Name und Adresse der Eltern / Name Vormund, Beistand
*
Angaben Kind/er
Vorname
Name
Geburtsdatum
Klasse
Lehrperson
Arzt & Versicherung
Name des Hausarztes
*
Telefonnummer des Hausarztes
*
Krankenkasse
Versichertennummer Grundversicherung
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung
Notfallkontakte (nach Priorität)
Notfallkontakt 1
Name / Vorname
Beziehung zu Kind/er
Telefon (privat)
Handy
Telefon (Geschäft)
Notfallkontakt 2
Name / Vorname
Beziehung zu Kind/er
Telefon (privat)
Handy
Telefon (Geschäft)
Notfallkontakt 3
Name / Vorname
Beziehung zu Kind/er
Telefon (privat)
Handy
Telefon (Geschäft)
Medizinische Angaben
Bitte für jedes Kind einzeln ausfüllen.
Bitte erfassen Sie alle Kinder einzeln.
Kind
*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?
*
Ja
Nein
Ja, in folgenden Fällen
*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?
*
Ja
Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch
*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?
*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?
*
Ja
Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?
*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen FSME (Zecken) geimpft?
*
Ja
Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?
*
Ja
Nein
Kind
*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?
*
Ja
Nein
Ja, in folgenden Fällen
*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?
*
Ja
Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch
*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?
*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?
*
Ja
Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?
*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?
*
Ja
Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?
*
Ja
Nein
Kind
*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?
*
Ja
Nein
Ja, in folgenden Fällen
*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?
*
Ja
Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch
*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?
*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?
*
Ja
Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?
*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?
*
Ja
Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?
*
Ja
Nein
Kind
*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?
*
Ja
Nein
Ja, in folgenden Fällen
*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?
*
Ja
Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch
*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?
*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?
*
Ja
Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?
*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?
*
Ja
Nein
Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass in einem Notfall das Hort-Personal / die Lehrperson den SalZH-Vertrauensarzt aufsucht und die dadurch entstehenden Kosten von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten zu tragen sind.
Dieses Formular wird streng vertraulich behandelt und in Notfällen zum zuständigen Arzt oder ins Spital mitgenommen.
Ohne Titel
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Zweite Auswahl
Dritte Auswahl
Verfügbarkeit KITA TownVillage
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Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Vormittag
Nachmittag
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