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INTERN
Notfallblatt
Angaben zum Kind
Name Kind
(erforderlich)
Vorname Kind
(erforderlich)
Geburtsdatum Kind
(erforderlich)
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Vorname Eltern
(erforderlich)
Name Elternteil
(erforderlich)
Angaben zum Hausarzt
Name des Hausarztes
(erforderlich)
Strasse des Hausarztes
PLZ des Hausarztes
Ort des Hausarztes
(erforderlich)
Telefonnummer des Hausarztes
(erforderlich)
Notfallkontakt 1
In einem Notfall sind folgende Personen anzurufen (geordnet nach Priorität)
Notfallkontakt 1 Name und Vorname
(erforderlich)
Notfallkontakt 1 Beziehung zum Kind
(erforderlich)
Notfallkontakt 1 Telefonnummer Handy
(erforderlich)
Notfallkontakt 1 Telefonnummer Privat
(erforderlich)
Notfallkontakt 2
Notfallkontakt 2 Name und Vorname
Notfallkontakt 2 Beziehung zum Kind
Notfallkontakt 2 Telefonnummer Handy
Notfallkontakt 2 Telefonnummer Privat
Notfallkontakt 3
Notfallkontakt 3 Name und Vorname
Notfallkontakt 3 Beziehung zum Kind
Notfallkontakt 3 Telefonnummer Handy
Notfallkontakt 3 Telefonnummer Privat
Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass in einem Notfall das Hort-Personal/ die Lehrperson den SalZH-Vertrauensarzt aufsucht und die dadurch entstehenden Kosten von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten zu tragen sind.
Name der Klassenlehrperson
besuchte Klasse
Angaben zum Gesundheitszustand
Hat ihr Kind allergische Reaktionen?
ja
nein
wenn ja, welche? Dosis?
(erforderlich)
Sind Notfallmedikamente vorhanden`
ja
nein
wenn ja, welche?
(erforderlich)
Neigt das Kind zu hohem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?
ja
nein
wenn ja, unter welchen Bedingungen?
(erforderlich)
Ist ihr Kind gegen Masern geimpft?
ja
nein
wenn ja, an welchem Datum letztmals?
(erforderlich)
Datum der letzten Tetanusimpfung
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Ist ihr Kind gegen FSME (Zeckenkrankheit) geimpft?
ja
nein
Darf ihr Kind im Notfall Jodtabletten erhalten?
ja
nein
Nimmt ihr Kind regelmässig Medikamente zu sich?
ja
nein
wenn ja, welche? Dosis?
(erforderlich)
Weitere Bemerkungen
(erforderlich)
Diese Angaben werden streng vertraulich behandelt und stehen im Notfall dem zuständigen Arzt oder dem Spital zur Verfügung.
Ort, Datum
Ich bestätige, das Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben:
ja
nein
Verfügbarkeit KITA TownVillage
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Vormittag
Nachmittag
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