Schritt
1
von
5
20%
Versicherte Person
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Anschrift
Strasse
Ort
PLZ
Telefon/Mobile
E-Mail
*
Sozialversicherungsnummer
*
756.
Zahlungsverbindung (IBAN)
Arbeitsausfall / Rückfall
*
Nichtberufsunfall (während der Freizeit)
Berufsunfall
Arbeitsausfall / Rückfall
*
Nicht Arbeitsunfähig
Arbeitsunfähigkeit bis 2 Tage
Arbeitsunfähigkeit ab 3 Tagen
Rückfall
Unfalldatum
*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Ungefähre Zeit
*
:
Stunden
Minuten
Unfallort und Stelle
*
Detaillierter Hergang
*
Hat jemand oder etwas den Unfall verursacht?
*
Ja
Nein
Unbekannt
Wer / Was?
Polizeirapport
*
Ja
Nein
Betroffener Körperteil
*
Welche Seite? (Optional)
Links
Rechts
Verletzung
*
Biss
Bruch
Entzündung
Fremdkörper
Prellung
Quetschung
Riss
Schnitt
Schürfung
Schussverletzung
Schwellung
Stauchung
Stich
Trennung/Abtrennung
Verätzung
Verbrennung
Verdrehung
Vergiftung
Verrenkung
Zerrung
Andere Schädigung gemäss Ergänzung
Unklar/Unbestimmt
Ergänzungen (optional)
Letzter Arbeitseinsatz vor dem Unfall
*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Uhrzeit
*
:
Stunden
Minuten
Bei längerer Abwesenheit bitte Grund angeben (optional)
keine Abwesenheit
Krankheit
Unfall
Ferien
Militär
Unbezahlter Urlaub
Arbeitslosigkeit
Andere
Weitere Arbeitgeber
*
Ja
Nein
Name, Adresse
Beginn der Arbeitsunfähigkeit
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
im Umfang von (%)
Wurde die Arbeit wieder aufgenommen?
*
Ja
Nein
aufgenommen am
*
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
im Umfang von (%)
Voraussichtliche Arbeitsaufnahme am
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Unbekannt
Ja
Beginn der ärztlichen Behandlung
*
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Arzt/Spital/Klinik
*
Behandelnder Arzt
*
Anschrift
*
Strasse
Ort
PLZ
Nachbehandelnder Arzt
*
Ja
Nein
Arzt/Spital/Klinik
*
Behandelnder Arzt
*
Anschrift
*
Strasse
Ort
PLZ
Weitere Mitteilungen
Hier kannst du dein Arztzeugnis einreichen.
Ziehe Dateien hier her oder
Wähle Dateien aus
Max. Dateigröße: 20 MB.
Verfügbarkeit KITA TownVillage
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Vormittag
Nachmittag
×
X