Unfallformular - Schulalternative Zürich (SalZH)

Schritt 1 von 5

20%

Versicherte Person*
Vorname Nachname
Geburtsdatum*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Anschrift
Strasse Ort PLZ
Telefon/Mobile
E-Mail*
Sozialversicherungsnummer*
756.
Zahlungsverbindung (IBAN)
Arbeitsausfall / Rückfall*
- Nichtberufsunfall (während der Freizeit)
- Berufsunfall
Arbeitsausfall / Rückfall*
- Nicht Arbeitsunfähig
- Arbeitsunfähigkeit bis 2 Tage
- Arbeitsunfähigkeit ab 3 Tagen
- Rückfall

Unfalldatum*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Ungefähre Zeit*

: Stunden

Minuten
Unfallort und Stelle*
Detaillierter Hergang*
Hat jemand oder etwas den Unfall verursacht?*
- Ja
- Nein
- Unbekannt
Wer / Was?
Polizeirapport*
- Ja
- Nein
Betroffener Körperteil*
Welche Seite? (Optional)
- Links
- Rechts
Verletzung*
Ergänzungen (optional)
Letzter Arbeitseinsatz vor dem Unfall*
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Uhrzeit*

: Stunden

Minuten
Bei längerer Abwesenheit bitte Grund angeben (optional)
Weitere Arbeitgeber*
- Ja
- Nein
Name, Adresse

Beginn der Arbeitsunfähigkeit
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
im Umfang von (%)
Wurde die Arbeit wieder aufgenommen?*
- Ja
- Nein
aufgenommen am*
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
im Umfang von (%)
Voraussichtliche Arbeitsaufnahme am
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Unbekannt
- Ja

Beginn der ärztlichen Behandlung*
TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Arzt/Spital/Klinik*
Behandelnder Arzt*
Anschrift*
Strasse Ort PLZ
Nachbehandelnder Arzt*
- Ja
- Nein
Arzt/Spital/Klinik*
Behandelnder Arzt*
Anschrift*
Strasse Ort PLZ

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