Medizinische Notfallangaben - Schulalternative Zürich (SalZH)

1Allgemeine Angaben

2Notfallkontakte

3Medizinische Angaben

4Abschluss

Name und Adresse der Eltern / Name Vormund, Beistand*
Angaben Kind/er
Vorname Name Geburtsdatum Klasse Lehrperson
Arzt & Versicherung
Name des Hausarztes*
Telefonnummer des Hausarztes*
Krankenkasse
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung

Notfallkontakte (nach Priorität)
Notfallkontakt 1
Name / Vorname Beziehung zu Kind/er Telefon (privat) Handy Telefon (Geschäft)
Notfallkontakt 2
Name / Vorname Beziehung zu Kind/er Telefon (privat) Handy Telefon (Geschäft)
Notfallkontakt 3
Name / Vorname Beziehung zu Kind/er Telefon (privat) Handy Telefon (Geschäft)

Medizinische Angaben
Bitte für jedes Kind einzeln ausfüllen.
Bitte erfassen Sie alle Kinder einzeln.
Kind*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?*
- Ja
- Nein
Ja, in folgenden Fällen*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?*
- Ja
- Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?*
- Ja
- Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?*
- Ja
- Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?*
- Ja
- Nein
Kind*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?*
- Ja
- Nein
Ja, in folgenden Fällen*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?*
- Ja
- Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?*
- Ja
- Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?*
- Ja
- Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?*
- Ja
- Nein
Kind*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?*
- Ja
- Nein
Ja, in folgenden Fällen*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?*
- Ja
- Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?*
- Ja
- Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?*
- Ja
- Nein
Haben Sie alle Kinder erfasst?*
- Ja
- Nein
Kind*
Neigt das Kind zu plötzlichem Fieber und damit verbundenen Krämpfen?*
- Ja
- Nein
Ja, in folgenden Fällen*
Hat Ihr Kind allergische Reaktionen?*
- Ja
- Nein
Ja, auf Folgendes reagiert mein Kind allergisch*
Sind Medikamente dafür vorhanden? Dosis?*
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Weitere Krankheiten (zB. chronische Leiden, Bettnässer, usw.)
Ergänzungen / Bemerkungen
Impfungen
Ist Ihr Kind / Sind Ihre Kinder gegen Masern geimpft?*
- Ja
- Nein
Ja, an folgendem Datum
Wann war die letzte Tetanus Impfung?*
Ist das Kind / Sind Ihre Kinder gegen Zeckenkrankheiten geimpft?*
- Ja
- Nein

Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass in einem Notfall das Hort-Personal / die Lehrperson den SalZH-Vertrauensarzt aufsucht und die dadurch entstehenden Kosten von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten zu tragen sind.

Dieses Formular wird streng vertraulich behandelt und in Notfällen zum zuständigen Arzt oder ins Spital mitgenommen.

Verfügbarkeit KITA TownVillage

	Montag	Dienstag	Mittwoch	Donnerstag	Freitag
Vormittag
Nachmittag

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