Krankheit / Schwangerschaft
Schritt
1
von
5
20%
Versicherte Person
Personalien
Vorname
Nachname
Sind noch andere Versicherungen an diesem Fall beteiligt?
(erforderlich)
z.B. Krankenkasse / Taggeld
Ja
Nein
Versicherungen
Gesellschaft
Police-Nr.
Arbeitstage je Woche?
(erforderlich)
Arbeitsstunden je Tag?
(erforderlich)
Krankheit / Schwangerschaft
Es handelt sich um
(erforderlich)
Krankheitsfall
Schwangerschaft
Art der Krankheit
(erforderlich)
Hast du schon früher an der gleichen Krankheit gelitten?
(erforderlich)
Ja
Nein
Wann?
(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Wer war damals behandelnder Arzt?
(erforderlich)
Arbeit ausgesetzt seit?
(erforderlich)
Voraussichtliche Dauer?
(erforderlich)
Wurde die Arbeit schon wieder aufgenommen?
(erforderlich)
Ja
Nein
Wann wurde die Arbeit wieder aufgenommen?
(erforderlich)
Voraussichtlicher Geburtstermin
(erforderlich)
Arzt
Beginn der ärztlichen Behandlung
(erforderlich)
Behandelnder Arzt
(erforderlich)
Bemerkungen
Bemerkungen
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